Bapak/ Ibu/ Saudara Yang Terhormat,
Kami mengucapkan terima kasih kepada Bapak/Ibu/Saudara yang telah bersedia mengisi kuesioner ini dan menyerahkannya kembali kepada kami. Survey ini merupakan Pendapat Masyarakat Dan Diisi Sesuai Dengan Apa Yang Dirasakan Atau Dialami Oleh Masyarakat selama mendapatkan pelayanan, TIDAK ADA JAWABAN YANG BENAR ATAU SALAH sehingga apapun jawaban yang dipilih tidak akan mempengaruhi pelayanan terhadap Bapak/Ibu/Saudara.
Segala informasi dan komentar dalam form ini akan diperlakukan secara Tertutup untuk kepentingan analisis survey. Kami menjamin kerahasiaan identitas Bapak/Ibu/ Saudara dan rekapitulasi kuesioner tidak akan mencantumkan data diri Bapak/Ibu/Saudara. Pertanyaan sengaja dirancang sesederhana mungkin untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga.
Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.